(532) 770 71 72
Kişisel Verilerin Korunması Uyarınca Bilgi Talep İlgili Kişi Başvuru Formu
Başvuru Yöntemi
Başvuru hakkınız kapsamındaki taleplerinizi 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. Maddesi gereğince; yazılı olarak veya bizzat başvurarak Şirketimize iletebilirsiniz.
Başvuru Sahibi tarafından yapılacak başvurularda aşağıdaki hususlara dikkat edilmelidir:
Başvurunun Yapılacağı Adres
Başvuruda Yazılacak Bilgi
1.
Şahsen Başvuru (İlgili Kişi kimliğini
kanıtlayan T.C. kimlik, ehliyet, pasaport gibi belgelerle birlikte bizzat gelerek başvurmalıdır.)
Barut Gıda Dağıtım Ticaret (Mezzomorto) Ahlatlıbel Mah. 1835 Cad. No:25/A Çankaya/ANKARA
Zarfın/Yazının üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır.
2.
Noter aracılığı ile tebligat
Tebligatın/Zarfın/Yazının üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi
Talebi” yazılmalıdır.
Kimlik ve İletişim Bilgileriniz
Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları doldurunuz:
Başvuru Sahibi Kimliği
Veri sahibiyim. (Kendi verilerimle ilgili başvuruda bulunuyorum.)
Veri sahibi yakınıyım
(Yakınıma (1. Derece yakını / Yasal temsilcisi) ilişkin verilerle ilgili
Başvuruda bulunuyorum.)
* Yasal temsilci iseniz ilgili kararı ek olarak iletiniz.
Ad- Soyadı:
T.C. Kimlik Numarası:
(Diğer ülke vatandaşları için Pasaport Numarası)
Cep Telefonu Numarası:
E-posta Adresi:
Tebligata Esas Ev/İşyeri Adresi:
Şirketimiz ile İlişkiniz:
(Müşteri, Çalışan, Çalışan Adayı, Eski Çalışan, İş Ortağı, Ziyaretçi, Tedarikçi, Tedarikçi Çalışanı, İnternet Sitesi Üyesi/ Kullanıcısı Diğer – açıklayınız)
Başvurunuza ilişkin cevabın gönderilmesini tercih ettiğiniz iletişim kanalını lütfen belirtiniz.
Cevap e-posta adresime gönderilsin.
Cevap ev/işyeri adresime gönderilsin.
Başvurunuza İlişkin Detaylı Bilgi
Kanun’un 11. Maddesinde sıralanan aşağıdaki haklarınızdan hangisi/hangileri hakkında Şirketimize başvuru yaptığınızı “Tercih” kolonunda işaretleyiniz:
Konu
Tercih
1
Şirketiniz nezdinde kişisel verilerim işleniyor mu?
2
Şirketiniz nezdinde kişisel verilerim işleniyorsa, işleme faaliyeti hakkında bilgi talep ediyorum.
3
Şirketiniz nezdinde kişisel verilerim işleniyorsa, kişisel veri işleme faaliyetinin amacı ve faaliyetin işleme amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını hakkında bilgi talep ediyorum.
4
Kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyor mu? Kişisel verilerim aktarılıyorsa, üçüncü kişiler hakkında bilgi talep ediyorum.
5
Kişisel verilerimin Şirketiniz nezdinde eksik veya yanlış işlendiğini düşünüyorum ve düzeltilmesini talep ediyorum.
Talep halinde aşağıda yer alan bilgi ve belgeler Şirketimize iletilmelidir:
Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz, düzeltilmesini istediğiniz kişisel verilerinizin içeriği.
Kişisel verilerinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler.
6
Kişisel verilerimin işlenme sebeplerinin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu nedenle kişisel verilerimin,
Silinmesi,
Yok edilmesi veya
Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.
Talep halinde kişisel verilerinizin işlenme sebeplerinin neden mevcut olmadığını düşündüğünüze dair açıklayıcı bilgi/belge Şirketimize iletilmelidir.
7
Kişisel verilerim Şirketiniz nezdinde eksik veya yanlış işleniyorsa kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bu durumun bildirilmesini talep ediyorum.
•Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz, düzeltilmesini istediğiniz kişisel verilerinizin içeriği.
•Kişisel verilerinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler.
8
Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebepler ortadan kalktıysa bu durumun kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini talep ediyorum.
Talep halinde kişisel verilerinizin işlenme sebeplerinin neden mevcut olmadığını düşündüğünüze ilişkin açıklayıcı bilgi/belge Şirketimize iletilmelidir.
9
Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.
Talep halinde uğradığınız zararı açıklayan bilgi/belge Şirketimize iletilmelidir.
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13. Maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
İşbu başvuruda Şirketinize sağlamış olduğum bilgilerin ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, Şirketinizin başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.
Başvuruda Bulunan Tarafından Doldurulacak Şirket Tarafından Doldurulacak
Ekler: (Ekleri belirtiniz. (varsa))
3. 5.
4. …
